Quelle politique de substitution en matière de toxicomanie? Trois propositions.

Pas de magie pour la toxicomanie

 

Par MICHEL HAUTEFEUILLE, NATALI SILVESTRI et

CHRISTINE LANTRAN-DAVOUX

(Les auteurs: Michel Hautefeuille est médecin-chef

au centre Imagine, Natali Silvestri est accueillante

à l'hôpital Marmottan, Christine Lantran-Davoux est

psychiatre.)

Libération du 10/12/1997.

 

 

La politique de substitution en matière de toxicomanie en France a maintenant six ans et on peut espérer qu'elle sera au centre des «Rencontres nationales» des 12 et 13 décembre. L'installation de cette politique fut tempétueuse. Il était alors difficile d'exprimer toute pensée relativisant l'intérêt de ce type de prescription, soulignant les dangers del'hégémonie, dénonçant les cadres réglementaires dont elle était affublée. Ces réglementations font perdre entre autresau toxicomane la possibilité d'être soigné anonymement et gratuitement comme la loi le lui garantit pourtant dans notre pays depuis 1970.

Le climat n'étant plus dominé par la polémique, il devenait possible de dire que l'outil substitution en France ne devait pas se faire au détriment de ce qui existait. Dire enfin quela réponse magique aux problèmes de la toxicomanie n'existait pas.

Il nous faut maintenant faire un premier bilan. Actuellement 40 000 patients sont sous Subutex et 6 253 sous méthadone.C'est un succès. Un succès commercial, c'est évident. Unsuccès thérapeutique, il est trop tôt pour le dire. La diffusion du Subutex par exemple, a été conçue sans l'outil d'évaluation indépendant indispensable permettant de se faire véritablement une idée. Il ne nous paraît pas possible de laisser, comme c'est actuellement le cas, le soin de l'évaluation uniquement entre les mains du laboratoire Scherring-Plough qui commercialise ce produit.

Il nous semble important de réaffirmer trois propositions.

La première concerne les produits eux-mêmes. Dans l'esprit decertains médecins ou parents, substitution est synonyme de réponse à la toxicomanie. Il est donc important de redire que les produits de substitution sont destinés aux toxicomanes aux opiacés et qu'ils ne règlent en rien le problème d'usage de cocaïne, de crack, d'alcool ou de médicaments.

La deuxième consiste à créer un véritable statut du toxicomane. En fonction des modes, le toxicomane est considéré soit comme malade, soit comme malheureux, soit comme délinquant en référence à une loi que chacun s'accorde à dire dépassée. Le danger de ne pas avoir le courage politique de s'attaquer à une refonte de cette loi est de voir les aménagements possibles confiés uniquement au pouvoir médical.

La loi actuelle présente un versant thérapeutique garantissant l'anonymat, le volontariat et la gratuité des soins qui nous semblent autant d'éléments à conserver car favorisant l'accès aux soins des toxicomanes. Pour l'instant la loi n'a pas changé mais les toxicomanes ont de fait perdu la possibilité d'anonymat dès lors qu'ils souhaitent bénéficier de substitution. Cette possibilité était pourtant l'un des rares éléments non répressifs de la loi de 1970.

Parce que cette évolution est dangereuse, certains intervenants ont choisi de garder des prescriptions anonymes et gratuites de Subutex comme au centre Imagine ou à l'hôpital Marmottan par exemple, ou dans certains programmes de méthadone... Toutes ces options traduisent la volonté de faire de la substitution un outil de prise en charge thérapeutiquedes toxicomanes et non celui du contrôle social d'une population qui dérange.

Le versant répressif concernant les usagers nous semble également inadapté. Faire de tout toxicomane un délinquant a pour objet d'en faire un paria rejeté notamment du système de soins. La stratégie des petits pas qui semble à l'ordre du jour, nous paraît compatible avec le fait de proposer que l'usage de produits illicites ne soit plus l'objet de poursuites pénales mais rentre dès maintenant dans le champ des contraventions. Cela aurait le mérite de bousculer un peu les tabous tout en respectant l'inquiétude de certains et de rendre à la loi le rôle pédagogique qu'elle doit tenir.

La dernière consiste à dire qu'en amont de tout cela il faut renforcer l'accessibilité aux soins. L'expérience menée dansle Val-d'Oise par le bus d'accessibilité aux soins du centre Imagine donne accès à toute une population de jeunes pour qui le soin restait étranger. Certains n'ont plus conscience de leur corps. Ils «oublient» de soigner leurs blessures, de poursuivre leurs traitements, ils oublient qu'un corps ça se nourrit. Les bus d'échange de seringues se sont, pour la plupart, orientés vers cette médecine de première ligne.

Ainsi que nous l'avions déjà écrit dans ces colonnes en 1992, développer les possibilités de distribution de seringues à toute personne utilisant la voie injectable, nous semble une urgence aussi importante que de développer les programmes de substitution. Cette volonté de réduire les risques liés à l'injection doit être cohérente jusque dans les décisions des pouvoirs publics quant aux types de produits de substitution mis sur le marché. Il est regrettable que le principal produit disponible (Subutex) soit soluble dans l'eau, donc injectable.Il semble urgent de le remplacer par une autre présentation (association buprénorphine + naloxone) qui rendrait l'injection sans intérêt en terme de défonce.

 

 

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